关于约束与隔离问题 |
2003-3-21 22:37:28 上海精神医学2002年第14卷第4期 谢斌 袁训初 曹新妹 |
・专题讨论――精神卫生与法律(三)・ 关于约束与隔离问题 谢斌 袁训初 曹新妹 作者单位:200030上海市精神卫生中心 由于约束和隔离导致损害后果(如患者骨折、自杀)等所引发的医疗纠纷在国外是精神科(敏感广告词过滤)主要的医疗赔偿诉讼之一,而且往往赔偿金额巨大。如在美国,其整个1990年代精神科赔偿金额中,近58%是用于这类赔偿。我国目前缺乏这方面的统计数字,但随着精神卫生立法和医疗事故处理立法的深入,这类纠纷及其对精神卫生机构的影响会必然增加,应当尽早引起我们的重视。 限制精神疾病患者人身自由的措施具有双重特性。一方面它是精神科一种特殊的治疗手段(如用于行为治疗时)或者辅助治疗手段(如控制患者的危险行为时),在临床工作中必不可少;另一方面由于它极容易被滥用于其他目的,因而按照现代立法精神通常都是对其严加规定,要求尽量减少使用。1991年12月第46届联大75次全体会议通过的119号决议附件《保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》中规定:“每位患者应有权在(敏感广告词过滤)少限制的环境中接受治疗,并且得到(敏感广告词过滤)少限制性或侵人性而符合其健康需要和保护他人人身安全需要的治疗”。各国法律对于精神科使用约束隔离措施的规定虽然大相径庭,但(敏感广告词过滤)基本的条件无非都是患者马上会有针对自身或者他人的危险行为。《上海市精神卫生条例》第三十二条第三款规定:“因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的,应当由精神科执业医师决定,并在病程记录内记载和说明理由。精神疾病患者病情稳定后,应当解除有关措施”。此条的第四款还规定:“禁止利用限制通信、限制会客或者约束、隔离等方式惩罚精神疾病患者”。由此,将约束、隔离归入了“保护性安全措施”的概念范围,撇开这点不讲,这一规定看似操作性很强,其实是很原则性的。 首先,“医疗需要”和“为防止发生意外”这两个必要条件均需要落实具体内容;其次,由精神科执业医师决定并记录一般情况下可以做到,但在紧急情况下有什么样的例外要求?第三,尽管在《条例》审议阶段将“应当及时解除有关措施”中的“及时”去掉了,但“患者病情稳定”的评定标准也还是有待定义。对照国外的做法,我们建议使用约束、隔离等限 制患者人身自由的措施的原则应是: (1)患者当时有伤害自身或者危害他人的危险性; (2)为保证患者得到及时的治疗; (3)其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。 紧急状况下使用电抽搐治疗、在一段时期内反复肌肉注射氯羟安定或氟哌啶醇等,是目前国际上推荐的“较少限制人身自由”而控制患者冲动行为的一些方法,但国内大多数精神卫生机构在急诊干预患者的危险行为时采用比较困难,尤其是在病房管理和监测患者反应方面条件有限,因此约束和隔离就成了(敏感广告词过滤)常选用的安全保护措施。具体来说,约束和隔离措施的“适应症”包括: (1)用其他方法来控制患者的冲动行为无效或明显不适合时,通过采取这一措施来避免患者伤害自身或者危害他人; (2)为了避免中断治疗计划或者损害患者的身体健康; (3)作为一种行为治疗的方式; (4)减少过分的感觉刺激(这仅指使用隔离措施而言); (5)遵从患者自己的合理要求(如患者告诉医生自己不能控制其冲动行为,要求对其加以限制,但这种情况下应先考虑使用隔离,无效时才考虑用约束)。 在使用约束和隔离等限制患者人身自由的措施时通常应注意几个问题: (l)只能由合格的医务人员决定,因此需要有医嘱; (2)该医嘱针对特定情况且应当有时间限制; (3)应定期检查和记录病人的情况,以防出现意外; (4)必须定期复核该医嘱,必要时应及时解除约束或隔离。 不过,对于躯体情况较差或者躯体与精神状况极不稳定的患者、老年患者、儿童患者等,(敏感广告词过滤)在考虑采取约束隔离措施前仔细评估风险与效益,不要轻易使用约束和隔离。对于有明显自杀企图的患者,可以在严密观察下使用约束措施,但不要采用隔离。有严重药物反应或者药物过量,需要密切监测意识、躯体状况和药物剂量的患者,也只能在密切观察下谨慎使用这类措施。 在具体操作上,也可以参照一些国家的做法,比如在紧急情况下可以由经过约束隔离技巧培训的护士、护工等先采取“紧急约束”或者“紧急隔离”的措施,医生应在一定时间(一般是30分钟~3小时)以内对此措施补充口头医嘱(护理记录上予以反映),并在其后数小时以内亲自检查患者,完成书面医嘱和病程记录。以后应当至少每天核查该医嘱,看是否需要继续约束隔离措施,而护理人员则应每30至60分钟观察一次隔离的或者在非隔离条件下被约束的患者。美国有的州精神卫生立法甚至详细规定了一些应当考虑到的细节问题,如“应至少每4小时让患者上一次厕所,如果无法去厕所,也应当给予便盆或者便壶在床上使用”,“隔离的患者上厕所时,可以不经医生医嘱而采取临时的约束措施以防其出现暴力攻击行为”,等等。我国的法律条文通常是比较原则性的,但至少我们自己制定的院内规章制度可以考虑到这些,因为一旦有医疗纠纷时,完善的规章制度和执行情况就是我们举证自己“无过错”的(敏感广告词过滤)有力的证据。 我国目前尚无操作性的使用约束和隔离措施的指导规范或临床标准,《条例》中的约束隔离条款也据进一步细化。综上所述,我们建议,对具备前面提到的“适应症”的患者,在具体实施约束隔离时要注意如下一些方面: (1)一般情况下,应按精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离措施; (2)特殊紧急情况下,应按精神科执业医师的口头医嘱实施约束或者隔离措施,精神科执业医师应在患者被约束或者隔离以后的6小时之内补充书面医嘱并在病程记录内记载和说明理由; (3)精神科执业医师每天至少要对被隔离的患者进行一次检查,每天至少要对被约束的患者进行两次检查,并对是否需要继续隔离或者约束进行一次评估。 (4)精神科注册护士每30分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者; (5)患者被连续约束或者隔离达到72小时时,应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查,并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。 (6)老年患者在住院期间,为防止发生意外,可以不经医师医嘱,由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。 (7)被约束患者的护理交接班应当在床边进行,内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。 (8)实施约束和隔离等保护性安全措施的工作人员应当接受约束技巧的专门训练。 上述第6条其实是我们目前硬件条件下“不得已”的做法。严格说来,按照国际惯例,对老年患者或躯体情况较差的患者采用的保护措施已经不属于我们这里讨论的“保护性安全措施”范畴,而且一般在有条件的精神卫生机构都是使用有围栏的病床、有围圈的扶手椅来限制这类患者的活动,它们均不屑于约束隔离措施,因此不需要医生医嘱,我们似可以将其归入“保护性护理措施”中,以和前者相区别。当然这在护理记录中应当予以反映。 |